Het Erasmus Medisch Centrum onderging als gevolg van marktwerking verandering op verandering. Ook de financiële discipline werd grondig door elkaar geschud. Maar wie denkt dat het ziekenhuis veranderingsmoe is, heeft het verkeerd. Verandering is een kans om mee te gaan met je tijd.

Wie het Erasmus MC binnenkomt, merkt een drukte van belang. Artsen rennen van hot naar her, bezoekers krioelen door de gangen en in de krap behuisde kantoren liggen stapels papier. Hier wordt hard gewerkt, zoveel is duidelijk. Temidden van al die drukte vindt Kobien Mijland, manager van het Clusterbureau van het Thoraxcentrum, de tijd om te praten over verandering.

Ze was manager planning & control van het hele Erasmus Medisch Centrum en gaf mede vorm aan de planning- en controlcyclus van het ziekenhuis. Die verandering van de cyclus was nauw verbonden aan de omslag van het Erasmus MC van centrale naar decentrale financiën, dicht tegen waar de daadwerkelijke behandelingen plaatsvinden. Maar dat was niet de enige verandering die Mijland mede vorm gaf.

Het ziekenhuis staat eigenlijk continu in de branding van verandering. Neem de diagnose behandel combinaties, verzonnen door de overheid om meer vat te krijgen op de kosten in de zorg en marktwerking te introduceren. Een dbc geeft aan welk traject een patiënt aflegt in het proces van diagnose tot en met behandeling en koppelt daar dagen en geld aan. Vanuit een controllersoogpunt een goede zaak, maar in de praktijk zijn er meer dan 10.000 dbc’s. En dat maakt dat het registreren van al die dbc’s in de praktijk een crime is geworden. Dat terwijl artsen en verpleegkundigen het liefste doen wat ze het beste doen: mensen helpen.

Financiering op zijn kop
In het verlengde van de marktwerking volgt een andere verandering: vastgoed wordt bij ziekenhuizen ook een productiemiddel, net als bijvoorbeeld personeel. Ze nemen dan ook vanaf 2012 de volledige kapitaalslasten van hun eigen stenen op zich. Een studiegroep binnen het Erasmus MC bekijkt momenteel wat de scenario’s zijn en wat de invloed is op het ziekenhuis.

Dat de prijs van vastgoed uiteindelijk ook in het product (zorg) doorberekend wordt, is zeker. En marktwerking gaat eerder dan dat. Ziekenhuizen onderhandelen al volop met verzekeraars die aan het roer staan in de keten. Zij kunnen de zorg voor hun cliënten inkopen bij het Erasmus MC, maar ook bij een ander ziekenhuis. Een gezonde concurrentie, vindt de overheid. De bottom line is dat de marktwerking de financiering van het ziekenhuis op zijn kop zet. Je zou zeggen dat met de wet- en regelgeving die over de zorg is heen gekomen, het Erasmus MC veranderingsmoe is.

Uit de woorden van Mijland blijkt dat allerminst het geval. ‘Verandering is leuk, het betekent dat je met je tijd mee gaat.’ Toch is dat niet altijd even makkelijk, want het Erasmus MC is een complexe organisatie. Het is niet alleen een ziekenhuis, maar ook een onderzoeksinstituut en een opleidingscentrum. De organisatie is met 10.000 medewerkers, een omzet van 800 miljoen euro en 60 afdelingen gebundeld in 17 clusters te vergelijken met een multinational. Mijland runt het bedrijfsbureau van één van die clusters (het Thoraxcentrum) waar 650 medewerkers dag in dag uit aan de slag zijn. In het clusterbureau niet alleen financiën, maar ook andere ondersteunende diensten zoals HRM en facilitaire zaken.

Tropenjaren
Afdelingen die in een cluster zijn gebundeld zijn volledige resultaatverantwoordelijk. Zij trekken aan de touwtjes, maar moesten het voor 2000 doen met een centrale afdeling financiën. De afdeling had geen financials bij de deur om prognoses door te rekenen of de laatste financiële stand van zaken snel te kunnen ontvangen. Dergelijke verzoeken liepen via de centrale financiële afdeling en dat kostte tijd. Lastig daarbij was dat budgetaanvragen financieel niet sterk onderbouwd werden. Daar waren immers decentraal geen financials bij betrokken. Het toewijzen van budget kende tot dan toe ook te weinig houvast. De Raad van Bestuur van het Erasmus MC besloot dat het anders moest. Wat decentraal zou kunnen, zou ook daadwerkelijk decentraal geplaatst worden. Zo kregen clusters (eigenlijk bedrijfjes in de multinational op zich) hun eigen clusterbureaus.

Treasury, belasting, jurische zaken en het verzorgen van de eenheid in rapportage en control bleven wel centraal georganiseerd. Aansluitend aan de nieuwe organisatievorm ontwierp Mijland, als financiële rechterhand van de Raad van Bestuur, van nul af aan een nieuwe rapportage- en planningscyclus. Geen sinecure, aldus de manager. ‘Het waren tropenjaren.’ Het harde werk was volgens Mijland de moeite waard. ‘De decentrale afdelingen kunnen nu bij de Raad van Bestuur fatsoenlijk en onderbouwd beargumenteren waarom ze geld nodig hebben. Dat is een groot goed.’

De cyclus van planning en control begint met het aanvragen en toewijzen van budgetten aan het begin van het jaar, waarna elk kwartaal resultaatgesprekken en rapportages plaatsvinden. Afdelingshoofden en clusterhoofden kunnen nu zelf hun financials raadplegen, bijvoorbeeld om hen te vragen of het met het budget de goede kant op gaat. De cijfers van afdelingen en clusters gaan vervolgens de trechter in voor een consolidatie op het niveau van de Raad van Bestuur.

De cyclus is zo ingericht dat afdelingen elkaars cijfers kunnen inzien. Mijland: ‘Zo hebben we een gezonde competitie ingebouwd. Het is de bedoeling dat afdelingen onderling bij elkaar informeren. Bijvoorbeeld:hoe pak jij inkoop op? Waarom is de bezetting van de dure operatiekamers bij jou beter dan bij mij? Waarom kun jij meer behandelingen aan? Waarom heb jij een lager ziekteverzuim? Doordat je inzage hebt in de cijfers van anderen, zie je ook waar verbeterpunten liggen.’

In een centrale database had het Erasmuc MC dergelijke gegevens wel beschikbaar, maar nog niet ontsloten voor de afdelingen. Via het business intelligence systeem Business Objects haalde het ziekenhuis de gegevens naar voren voor analyse. Clusterhoofden en afdelingsmanagers kregen hierdoor inzicht in het reilen en zeilen van hun deel van de organisatie. Mijland: ‘In het begin krijg je dan vaak discussies over cijfers. Kloppen de gegevens? Maar als het cijfer niet klopt, ligt dat vaak vooral aan de invoer. Als je het in het registratiesysteem niet goed invoert, is de analyse die vanuit het business intelligence- systeem komt ook niet goed. Kortom: zo’n afdeling moet dan eerst zijn huiswerk goed uitvoeren.’

Over schouders meekijken
In vijf jaar tijd zette Mijland de cyclus van planning en control op en gaf ze een aantal jaren sturing aan de begrotingssystematiek en de rapportagestructuur. Toen het eenmaal liep, vroeg ze zich verwonderd af wat ze nu eigenlijk wist van daadwerkelijke zorg. ‘Natuurlijk had ik wel termen gehoord en cijfers gezien, maar van de echte zorg wist ik maar weinig. Wat is een PTCA eigenlijk? Voor jezelf schokkend om te constateren. Ik besloot als gevolg daarvan dat ik dichter bij de werkvloer wilde werken, in het midden van de nieuwe decentrale structuur.’

Mijland werd hoofd van één van de clusterbureaus. Ze trok een maand uit om over de schouders van verpleegkundigen en artsen mee te kijken. Ze zag hoe tijdens operaties mensen open werden gesneden, trok het loden vest aan bij de interventiecardiologie en stond naast het bed van patiënten. Alles om meer gevoel te krijgen voor zorg, inhoud te geven aan de cijfers die ze zo lang onder ogen had gehad. Ze kwam er ook achter wat PTCA inhoudt. Het bleek een dotterbehandeling te zijn.

Positief
Mijland is een positief ingesteld mens. Haar energie werkt aanstekelijk, terwijl ze geeneens de tijd heeft gehad om te eten. Een biscuitje dan maar... ‘Veranderen is leuk. Ik zie veranderingen altijd als een kans om het bed op te schudden. Aan elke verandering ligt een goed plan ten grondslag. Wat is de situatie nu? Hoe moet deze worden? Wat hebben we nodig om bij die situatie te komen? Verandering is geen rocket science en verandering is ook geen doel op zich.’

Een van de verbeterpunten: Mijland zag dat systemen in ziekenhuizen vooral geënt zijn op registratie. Op 10 oktober om 16.15 uur is de patiënt aan de beademing gegaan. Op 12 oktober om 14.25 uur ging hij van de beademing af. Mijland: ‘We hebben in onze systemen dan twee tijden die je daarna naar een spreadsheet moet overzetten om te weten te komen hoe lang een patiënt aan de beademing heeft geleden. Niet handig, terwijl we in toenemende mate dergelijke gegevens over onze patiënten aan overheidsinstanties moeten aanleveren.’ Ook daar is een verandering mogelijk. Betere systemen zouden oplossing moeten bieden. Maar veranderingen beginnen altijd bij de wil van de mens, weet Mijland. Daarnaast is de nodige discipline vereist.

‘Breng de discipline op om verandering te monitoren. Bouw meetmomenten in, anders verzandt een project al snel. En houd gezonde discussies met elkaar. Waarom is een bepaalde verandering nodig? Vanuit wet- en regelgeving? Dan zullen we wel moeten veranderen. Maar soms zijn de patiënt of wijzelf de aanleiding. Voor hem of voor onze organisatie kan een proces efficiënter. Dan moet je niet weglopen om de verbetering aan te pakken. Hoe ingrijpend deze ook is. Ik veranderingsmoe? Nog lang niet.’

Team
Hoeveel fte in financiële functie clusterbureau: 4
Typering finance team: ‘Loyaal, hardwerkend, typisch Rotterdamse mentaliteit van de mouwen opstropen.’
Belangrijkste issue: ‘De organisatie in pas laten lopen met de talloze veranderingen in ons deel van de zorg.’
Systemen: Oracle, Business Objects