‘Aravind: McDonalds in oogzorg’ – Grootste businesscase voor sociaal ondernemerschap

De reis begint met een achtenvijftigjarige gepensioneerde oogarts, dr. Govindappa Venkataswamy (Dr. V). Hij richtte in 1976 in Zuid-India een oogkliniek op met 11 bedden en vijf oogartsen, die werden gerekruteerd binnen de familie. Vanuit het niets, zonder businessplan en met beperkte middelen is Dr. V begonnen met het ontwikkelen, implementeren en bijstellen van zijn visie op oogzorg.

Beperkte middelen, omdat de bank geen lening gaf en het werven van fondsen niet lukte. Nu vinden er jaarlijks ongeveer 300 duizend operaties plaats, waarvan de meerderheid gratis of tegen niet kostendekkende tarieven. Ter vergelijking: in Engeland vinden ongeveer 500 duizend medisch vergelijkbare operaties plaats. Hieraan geeft de National Health Service 1,6 miljard pond uit, Aravind doet de 300 duizend operaties tegen ongeveer 13,8 miljoen pond.

Gebrek stimuleert innovatie
Aravind is een organisatie die is ingericht op hoge volumes, hoge kwaliteit en lage kosten. Er is geen sprake van overheidssteun, privédonaties of buitenlandse fondsen voor de primaire processen. Wel neemt Aravind geld aan voor specifieke projecten of voor bijvoorbeeld het Food for Sightprogramma, dat maaltijden verstrekt aan de niet betalende patiënten van Aravind.

Een sterk kostenbewustzijn is onderdeel van de Aravind-cultuur en om dit (en de onafhankelijkheid) te behouden is men voorzichtig met het accepteren van hulp. Uit gebrek is immers innovatie voortgekomen. Innovatie leidt er weer toe dat de doelgroep beter kan worden bediend. Uniek aan het model van Aravind – gelijkend op de fee-structuur van software – is dat de patiënten zelf beslissen of ze voor de diensten betalen of niet. Men betaalt voor servicedifferentiatie naar comfort (zoals airco, bad, extra bedden voor familieleden e.d.) of differentiatie naar operatietechniek, maar niet voor de uitkomst.

Een minimale betaling ligt tussen de 0 en 17 dollar, een hoge betaling kan tot 1000 dollar gaan. Rijkere patiënten betalen op deze manier voor armere patiënten, maar dit wordt niet zo gecommuniceerd. Men betaalt om geholpen te worden tegen een markttarief, maar niet om een arme mede te subsidiëren. De cross-subsidiëring ontstaat puur doordat Aravind een lagere kostprijs heeft dan het markttarief, dat is een keuze van Aravind.

Centraal bij Aravind staat oogzorg vanuit een sociaal standpunt: patiënten hun menselijke waardigheid teruggeven. Voor de auteurs vormt spiritualiteit de belangrijkste verklaring voor het succes van Aravind. Kort weergegeven is Dr. V begonnen vanuit de diepste overtuiging dat dienstbaarheid aan anderen noodzakelijk is. Hij liet zich inspireren door Sri Aurobindo en Mirra Alfasa (de Moeder). Kenmerkend voor deze beweging is dat spiritualiteit omgezet wordt in praktische actie. Dr. V is van mening dat eerst het werk

gedaan moet worden en dat daarna de waardering en middelen zullen volgen. Vanuit mededogen en het relatieve gebrek aan middelen ontstaat vervolgens innovatie. Dr. V combineerde de sociale missie met een bedrijfsmatige aanpak, nadrukkelijk geïnspireerd door McDonald’s. Voor Dr. V was McDonald’s het voorbeeld van standaardisatie, toegankelijkheid en schaalgrootte. Dit uit zich in de productiviteit. Een oogarts bij Aravind verricht meer dan 2000 staaroperaties per jaar, terwijl een Amerikaanse oogarts ongeveer 200 operaties doet.

Procesinnovatie
Procesinnovatie, technologische in- novatie en arbeidsethos hebben mede tot de hoge operatievolumes geleid. Vanuit het proces is bijvoorbeeld de operatiezaal dusdanig georganiseerd dat meerdere patiënten de operatiezaal delen. Een intensief getraind middenkader van oogheelkundig personeel ontlast de oogarts. Verpleegkundigen verrichten ongeveer 70 procent van de handelingen in de operatiezaal, zodat de wachttijd van een oogarts tussen de operaties door tussen de 1 en 3 minuten ligt. Alles is ingericht om de oogarts zo veel mogelijk te laten diagnosticeren en opereren.

Daarnaast is er geen relatie tussen productie en beloning. Technologische innovatie heeft het Aravind-model versterkt: het gebruik van kunststof lenzen maakt de ingreep veiliger en voorspelbaarder. Voor de populatie niet betalende patiënten waren deze lenzen echter te duur. Wegens de hoge prijzen van de Amerikaanse lenzen besloot Aravind ze zelf te gaan produceren, tegen de wens van de Indiase overheid en verschillende internationale donoren in. Na een aantal jaren experimenteren daalde hierdoor de prijs van ongeveer 150 naar 10 dollar. Vooral door een andere prijsstrategie, uitgaande van servicemaximalisatie in plaats van winstmaximalisatie, en geholpen door toeval en een lening van de Wereldbank aan de Indiase overheid voor een blindheidspreventieprogramma, leidde dat tot een omvangrijke stijging van de vraag.

Zodoende waren de lenzen niet alleen betaalbaar voor de eigen patiënten van Aravind, maar ook voor andere ontwikkelingslanden, waarmee een nieuwe tak aan de Aravind-boom ontstond, Aurolab. Aurolab, een non-profitorganisatie, exporteert tegenwoordig naar meer dan 120 landen en heeft ook andere aan oogheelkunde gerelateerde producten, zoals hechtmateriaal, medicijnen en operatie-instrumenten. Voor faco-emulsificatie, een relatief dure methode, heeft Aravind in de jaren negentig een andere techniek ontwikkeld: M-SICS. Door gebruik te maken van goedkopere apparatuur en implantaten, met als bijkomend voordeel dat deze techniek gemakkelijker aan te leren is en de patiënt sneller kan herstellen, kan Aravind hiermee weer meer patiënten behandelen.

Nieuwe markten
Naast de behandeling van patiënten op Aravind-locaties vinden er ook missies naar dorpsgemeenschappen plaats om patiënten te bezoeken die door gebrek aan financiële middelen niet kunnen reizen. Zo worden compleet nieuwe markten aangeboord. Een afname van patiënten leidt in het model van Aravind tot hogere eenheidsprijzen, reputatieschade en verlies aan trainingscapaciteit voor de opgeleide artsen. Ook consultancy en training worden door Aravind ingezet om elders in India of daarbuiten de operatiecapaciteit te vergroten.

####

In de periode 2005-2010 streefde Aravind naar verdere expansie door samenwerking met anderen, zoals de Birla Groep en Rahul Gandhi. Het doel: uitbreiding naar 100 oogziekenhuizen om in 2015 gezamenlijk een miljoen operaties per jaar te verrichten. Dit voornemen is inmiddels herzien. Aravind kwam tot de conclusie dat er alleen synergie is in de eerste twee tot drie jaar van een nieuw ziekenhuis.

Het is vooralsnog niet gelukt het model van Aravind te exporteren naar Afrika. Deels door gebrek aan deskundigen in Afrika, deels doordat oogziekten er anders verlopen. Zo heeft groene staar in Afrika een agressiever verloop. Er is meer follow- up voor nodig en daarmee wordt een en ander complexer en duurder. Ook loopt de samenwerking met dorpsgemeenschappen minder goed, zijn er bureaucratische belemmeringen en grotere afstanden – de transportkosten in delen van Tanzania zijn bijvoorbeeld 8 tot 12 keer zo hoog als in India. Daarmee is de drie-eenheid van hoog volume, hoge kwaliteit en lage kosten doorbroken.

Nieuwe uitdagingen
Thans staat bij Aravind de derde generatie aan het roer. De oprichtersgeneratie (Dr. V en zijn familie) leefde sober en werkte 365 dagen per jaar. De tweede generatie ging daarin mee, terwijl de derde generatie een betere balans tussen werk en privéleven wil. Ook daardoor zal Aravind veranderen. Bestuurders komen in toenemende mate niet uit de ‘clan’ van de oprichters.

De markt is ondertussen een belangrijke uitdaging geworden. Op de markt die Aravind mede ontwikkelde, zijn nu steeds meer commerciële partijen actief geworden. Ook op medisch gebied verzet Aravind de bakens door steeds meer niches op te zoeken en daarmee lagere volumes. Dit keer zonder geldgebrek. Ook zijn er plannen om (delen van) het model te exporteren naar de eerste wereld, onder meer naar Amerika. Dr. V heeft een organisatie achtergelaten die nog steeds richting probeert te geven aan zijn gedachtegoed van dienstbaarheid. Er valt nog een wereld te winnen.

Politicoloog en scenarioplanner MARC SUTERS is werkzaam bij Ernst & Young. Hij schreef dit artikel op persoonlijke titel.

Infinite Vision – How Aravind Became the World’s Greatest Business Case for Compassion is geschreven door Pavithra K. Mehta en Suchitra Shenoy en uitgegeven door Berrett-Koehler ISBN 978 1 60509 979 8